Tehlike, mevcut önlem, yöntem, risk düzeyi ve uygulama sonrası değerlendirmeyi aynı kayıt numarasıyla ilişkilendirir.
⚠️ This is a blank template, not legal advice: check the wording with a lawyer and adapt it to your jurisdiction and your case.
Required fields not filled: 13. The PDF will have blank lines in their place to fill in by hand.
Click a field label in the text and type, or use the form. Empty fields become blank lines in the PDF.
· No ·
İşyeri adresi: . İş / alan ve tanımlayıcısı: . Görev / çalışan grubu: . Değerlendirme tarihi: . Geçerlilik ve planlanan yenileme: . Değerlendirme dayanağı, ekip, ilgili uzman/hekim belge bilgileri ve saha materyalleri: . Bu form 6331 m.10 ve Risk Değerlendirmesi Yönetmeliği kapsamında işyerinin risk değerlendirme dosyasının parçasıdır; tek başına bütün işyerinin değerlendirilmiş olduğunu göstermez.
Değerlendirme ekibi işveren/vekili, işyerinde İSG hizmetini yürüten uzman ve hekimler, çalışan temsilcileri, destek elemanları ile işyerinin birimlerini temsil eden ve süreçler/riskler hakkında bilgili çalışanları kapsayacak şekilde mevzuata uygun kurulur. Dışarıdan uzman desteği bu katılımın yerine geçmez. Risk değerlendirmesi ekibi ile eşik koşullarına tabi İSG kurulu farklı yapılardır.
Matris yöntemi kullanılır. Olasılık ve şiddet onaylı ölçekten seçilir; çarpma yalnız yöntem açıkça öngörüyorsa yapılır. Yöntem sürümü, ölçek, formül ve kabul/öncelik ölçütleri: . Seçim işyerine özgüdür; bu form bir yöntemi devletçe zorunlu evrensel ölçek ilan etmez. Özel tehlikeler için gereken teknik analiz ve ölçümler ayrıca yapılır.
| Tehlike no | Yer / işlem | Kaynak / ekipman | Olası olay | Etkilenen kişiler | Zarar / sonuç |
Saha kayıtları: . Bakım, temizlik, arıza ve olağan dışı işler ile özel çalışan grupları da dikkate alınır. Farklı sonuç veya koruma gerektiren senaryolar ayrı yazılır.
| Tehlike no | Mevcut önlem | Fiilî uygulama kanıtı | Eksik / sınır | Kontrol tarihi |
Mevcut önlem değerlendirmesi: . Talimatın dosyada bulunması uygulanabildiğini ve etkili olduğunu tek başına kanıtlamaz.
| Tehlike no | Olasılık | Şiddet | Matris hücresi / puan | Düzey | Kanıt / gerekçe |
Hesap ve gerekçeler: . Kaza görülmemiş olması düşük olasılık kanıtı sayılmaz; veri eksikliği ve belirsizlik açık yazılır. Ciddi ve yakın tehlikede puan hesaplamasının tamamlanması beklenmez.
Önlemler sırasıyla tehlikeyi ortadan kaldırma, daha az tehlikeli süreç veya maddeyle değiştirme, kaynağında teknik/toplu koruma ve güvenli iş organizasyonu yönünde seçilir. KKD kalan risklere göre tamamlayıcıdır. Sorumlu, bütçe ve süre yazılır; sadece sipariş veya plan hazırlanması riski düşürmüş sayılmaz. Uygulama ve etkililik doğrulandıktan sonra kalan risk yeniden değerlendirilir. Çalışanın imzası tehlikeli koşulları kabul veya işverenin sorumluluğunu kaldırma anlamına gelmez.
| Tehlike no | Önlem | Sorumlu | Son tarih | Kaynak | Başarı / kontrol ölçütü |
Somut plan: .
İşe başlama/devam koşulları, açık eksikler ve inceleme sınırları: . Sayısal eşik altında kalmak kanuni güvenlik gereğini ihlal eden işe izin vermez. Güvenli olmayan iş için önlem, kısıtlama ve yetkili karar ayrı kaydedilir.
Değerlendirme çok tehlikeli işyerlerinde en geç iki, tehlikeli işyerlerinde dört, az tehlikeli işyerlerinde altı yılda bir yenilenir. Taşınma, bina değişikliği, teknoloji/madde/ekipman veya üretim yöntemi değişikliği, kaza/meslek hastalığı/ramak kala, maruziyet sınırı değişikliği, ölçüm veya sağlık gözetimi sonucu ve yeni dış tehlike gibi durumlarda etkilenen kapsam beklenmeden yeniden değerlendirilir.
İşyerine özgü sorumlu ve takip: . Ekip tarafından değerlendirme dosyasının sayfaları numaralandırılır/paraflanır ve son sayfası imzalanır; bu form ek ise ana dosya ve sürümüyle bağlantısı korunur. Değerlendirenlerin adları, görevleri ve imzaları: . İşveren onayı: __________ / /
| Çalışan | Görev | Form no / sürüm | Tarih | İmza |
Bilgilendirme ayrıntıları: . Önlemler açıklanır; imza riskin kabulü veya haklardan vazgeçme değildir.
| Girdi | Puan / kategori | Gözlenebilir ölçüt | Dayanak |
| Sınır / birleşim | Risk düzeyi | Önlem ve aciliyet | İşin devam koşulu |
Ölçek tablosu yöntemin onaylı sürümüyle ve hesap satırlarıyla aynı olmalıdır.
Bu belge bir şablon taslağıdır. Kullanmadan önce somut işyerine ve yürürlükteki Türk mevzuatına uyarlayarak bir hukukçuya inceletiniz. İş sağlığı ve güvenliği konularını yetkili uzman ve işyeri hekimiyle değerlendiriniz. Bu belge hukuki danışmanlık niteliği taşımaz.
Documents that are usually drawn up in the same process.
Risk değerlendirme ekibi, saha incelemesi, yöntem seçimi, önlem planı ve yenileme düzeni; örnek 3 × 3 matris içerir.
Mevzuata uygun risk ekibini, kapsamı, yöntemi, saha çalışmasını ve önlem takibini düzenler.
Saha kapsamı, tehlike kayıtları, yöntem ve sonuçları önlem planı, yenileme ve eklerle birleştiren rapor.
Risk ve kontrol bulgularını somut işlem, bütçe, sorumlu, süre ve doğrulanmış sonuçla ilişkilendiren plan.
6 of 23 fields are taken from the company, employee or counterparty record, the questionnaire can be dictated to the AI, and the finished document comes with a number, a PDF and an acknowledgement record.