Заполняемая структура формы №2 Н-1 по приказу №223н с сохранением разделов и классификационных кодов. Для обычного расследованного производственного несчастного случая, не специальных форм Н-1ПС и Н-1С.
⚠️ Это шаблон-болванка, а не юридическая консультация: перед использованием проверьте текст у юриста и адаптируйте под своё законодательство и конкретную ситуацию.
Не заполнено обязательных полей: 74. В PDF на их месте будут линии для заполнения от руки.
Нажмите на подпись поля в тексте и печатайте — или заполните форму. Пустые поля в PDF станут линиями.
Форма №2. Форма Н-1
УТВЕРЖДАЮ __________ / / Дата утверждения: . Печать при наличии.
Дата составления: . Код 3.01: .
Дата: . 1.1. Местное время: . Код 3.02: . 1.2. Полных часов от начала работы: . Код 3.03: .
. Адрес: . ИНН . Ведомственная и отраслевая принадлежность: . ОКВЭД . Код 3.04: . Численность работников . Структурное подразделение: .
Другой организацией (физическим лицом) работник не направлялся.
| ФИО | Должность | Место работы | Роль / участие |
Дополнительные сведения о составе:
5.1. Фамилия, имя, отчество: . 5.2. Пол: мужской. Код 3.05: . 5.3. Дата рождения: . Код 3.06: . 5.4. Профессиональный статус: . Код 3.12: . 5.5. Статус занятости: . Код 3.13: . 5.6. Профессия (должность): . Код 3.14: . 5.7. Стаж работы, при выполнении которой произошёл несчастный случай: . Код 3.07: . В том числе в данной организации: . 5.8. Семейное положение и состав семьи (ФИО, возраст членов семьи, находящихся на иждивении): .
6.1. Вводный инструктаж: проведён . 6.2. Инструктаж на рабочем месте по профессии/работе : первичный, дата . 6.3. Стажировка: проводилась с по . 6.4. Обучение по охране труда по профессии/работе, при выполнении которой произошёл несчастный случай: проводилось с по . 6.5. Проверка знаний по соответствующей профессии/работе: .
7.1. Медицинский осмотр: Периодический осмотр, дата . 7.2. Психиатрическое освидетельствование: проведено . 7.3. Предсменный (предполётный) медицинский осмотр: Предсменный осмотр, проведён .
8.1. Место, адрес и краткое описание: . 8.2. Опасные и вредные производственные факторы со ссылкой на протокол осмотра: . 8.3. Оборудование, использование которого привело к случаю (наименование, тип, марка, год выпуска, изготовитель; при отсутствии указать это): . 8.4. Специальная оценка условий труда: рабочее место № , класс (подкласс) . Код 3.08: . 8.5. Организация, проводившая СОУТ: , ИНН . 8.6. Оценка профессиональных рисков: дата , локальный акт и результаты ; ознакомление пострадавшего . 8.7. Выдача и получение пострадавшим СИЗ: .
9.1. Вид происшествия: . Код 1: . 9.2. Характер повреждений и повреждённый орган: . Медицинское заключение о тяжести и его реквизиты: . Код МКБ . Код 3.01: . 9.3. Опьянение: нет; основание вывода . 9.4. Очевидцы (ФИО, постоянное место жительства, телефон, электронный адрес; если отсутствуют, указать): .
Основная причина: . Код 2: . Сопутствующие причины: . Коды 2: . Нарушенные требования законодательных, иных нормативных правовых и локальных актов с точными реквизитами и пунктами: .
Работодатели указанных лиц (наименование, адрес, ФИО работодателя-физического лица): . Грубая неосторожность пострадавшего не установлена; степень вины не определяется.
| № | Мероприятие | Срок выполнения | Ответственный |
Дополнительные мероприятия:
Подписи лиц, проводивших расследование (личная подпись, фамилия, инициалы, дата):
Сведения о вручении (направлении) акта пострадавшему, законному представителю или доверенному лицу:
Это шаблон-болванка. Перед использованием проверьте текст у юриста и адаптируйте под действующее законодательство и конкретную ситуацию. Документ не является юридической консультацией.
Документы, которые обычно оформляют в том же процессе.
Содержательные реквизиты формы 9 приказа № 223н: место и оборудование, защита, СИЗ, среда, СОУТ, риски, фиксация, заявления и подписи.
Распоряжение о выполнении выводов расследования, устранении причин, профилактике и контроле мер. Не заменяет акт о несчастном случае и не назначает ответственность автоматически.
Форма11: все графы, включая номер рабочего места СОУТ, связанные таблицы и дополнительный контроль устранения причин.
План работодателя по снижению профессиональных рисков и улучшению условий труда с ответственными, сроками, бюджетом и контролем результата. Мероприятия выбираются по фактической оценке рисков и услов…
15 из 93 полей берутся из карточки компании, сотрудника или контрагента, опросник можно надиктовать ИИ, а готовый документ выдаётся с номером, PDF и подтверждением ознакомления.