Содержательные реквизиты формы 9 приказа № 223н: место и оборудование, защита, СИЗ, среда, СОУТ, риски, фиксация, заявления и подписи.
⚠️ This is a blank template, not legal advice: check the wording with a lawyer and adapt it to your jurisdiction and your case.
Required fields not filled: 22. The PDF will have blank lines in their place to fill in by hand.
Click a field label in the text and type, or use the form. Empty fields become blank lines in the PDF.
Реквизиты по форме № 9 приложения 2 к приказу Минтруда России от 20.04.2022 № 223н.
Несчастный случай произошёл с , профессия/должность . Место составления: . Дата осмотра: . Осмотр начат , окончен .
Мною, , председателем/членом комиссии по расследованию несчастного случая на производстве, образованной работодателем на основании , произведён осмотр места случая в .
Осмотр проводился в присутствии следующих лиц:
| ФИО | Должность / процессуальное положение | Участие / полномочия |
### 1. Обстановка и состояние места на момент осмотра
Достоверно установить изменение обстановки к моменту осмотра не удалось. Сведения пострадавшего/очевидцев и иные источники: .
### 2. Описание места и оборудования
Точное место: . Относящееся к случаю оборудование на осматриваемом месте отсутствует.
### 3. Предметы, которыми причинена травма
Части оборудования, постройки/сооружения, материал, инструмент, приспособления и другие предметы; их конкретное наличие и состояние: . Предполагаемые обстоятельства отделяются от непосредственно наблюдаемых фактов.
### 4. Защитные ограждения и средства безопасности
### 5. Средства индивидуальной защиты пострадавшего
Сведения о фактическом использовании, выдаче и получении, а также состоянии СИЗ: .
### 6. Вентиляция
Наличие общеобменной и местной вентиляции, её состояние: .
### 7. Освещённость и температура
Приборы освещения, обогрева/охлаждения, их состояние, уровень освещённости и температурные условия: . Числовые результаты указываются с методом/временем измерения либо источником; неподтверждённые значения не записываются как измеренные.
### 8. Рабочее место и специальная оценка условий труда
Рабочее место: . Сведения о проведении СОУТ на момент осмотра не получены. Недостающие документы и запросы: .
### 9. Оценка профессиональных рисков
Сведения об оценке профессиональных рисков на момент осмотра не получены. Недостающие документы и запросы: .
Фото-, видео- и иная техническая фиксация в ходе осмотра не проводилась.
Предметы с места происшествия не изымались.
К протоколу прилагаются схема места, фотографии и иные материалы, фактически перечисленные ниже; отсутствие конкретного приложения отмечается явно:
| № | Наименование / идентификатор | Листы / файлы / объём | Кем подготовлено | Связь с пунктом протокола |
Заявления участников до начала, в ходе и после осмотра: __________ (заполняется по итогам; указать содержание либо отсутствие).
Лицо, проводившее осмотр: __________ / /.
Подписи иных участников и подтверждение ознакомления:
| ФИО / статус | Подпись участника | Ознакомлен: подпись / дата |
Протокол прочитан вслух: __________ / /, дата __________. Замечания к прочитанному протоколу: __________ (содержание либо отметка об отсутствии).
Протокол составлен: , подпись __________, дата .
Это шаблон-болванка. Перед подписанием проверьте заполнение, применимость условий и актуальные требования законодательства; при необходимости обратитесь к профильному специалисту.
Documents that are usually drawn up in the same process.
Заполняемая структура формы №2 Н-1 по приказу №223н с сохранением разделов и классификационных кодов. Для обычного расследованного производственного несчастного случая, не специальных форм Н-1ПС и Н-…
Распоряжение о выполнении выводов расследования, устранении причин, профилактике и контроле мер. Не заменяет акт о несчастном случае и не назначает ответственность автоматически.
Форма11: все графы, включая номер рабочего места СОУТ, связанные таблицы и дополнительный контроль устранения причин.
Карта опасностей и оценки рисков рабочего места или вида работ по выбранной методике. Позволяет отдельно фиксировать исходную и фактическую повторную оценку после мер.
6 of 31 fields are taken from the company, employee or counterparty record, the questionnaire can be dictated to the AI, and the finished document comes with a number, a PDF and an acknowledgement record.