İşyeri hekimine iş, maruziyet ve organizasyon bilgilerini ileten sevk formu; işe uygunluk raporunun yerine geçmez.
⚠️ This is a blank template, not legal advice: check the wording with a lawyer and adapt it to your jurisdiction and your case.
Required fields not filled: 22. The PDF will have blank lines in their place to fill in by hand.
Click a field label in the text and type, or use the form. Empty fields become blank lines in the PDF.
· No ·
İşverenin e-postası , telefonu . İşveren / işyeri kayıt bilgisi: . Hukuki yapı: . Fiilî faaliyet ve NACE kodu: . Yetkili hekim / sağlık hizmeti sağlayıcısı: ; adres . Yetki ve kayıt bilgisi: ; e-posta , telefon . Hizmet sağlayıcının 6331 m.15 kapsamında bu raporu düzenlemeye yetkili olduğu doğrulanır. Genel bir poliklinik ziyareti tek başına işe uygunluk değerlendirmesinin yerine geçmez. Elli kişiden az çalışanı olan az tehlikeli işyerleri için kanundaki kamu hizmet sunucusu / aile hekimi seçeneği somut koşullarıyla ayrıca değerlendirilebilir.
Adı soyadı ; doğum tarihi ; hekim değerlendirmesi için gerekli kimlik bilgisi . İşe giriş değerlendirmesi istenmektedir; aşağıdaki işte çalışması planlanan kişi için düzenlenmiştir. Görev / meslek . Sevkin işyeri planı / ihtiyaç dayanağı: . Tehlikeler, maruziyetler ve mevcut tedbirler: . Fiilen yapılacak işler, çalışma düzeni ve uygulanabilir özel iş koşulları: . İşveren, risk değerlendirmesi ve gerekli ölçüm bilgilerini hekimle güvenli biçimde paylaşır. Muayene kapsamı, ek tetkik ve izlem sıklığını sağlık mesleği yetkisi olmayan yönetici belirlemez. Sevk kayıt numarası / işlemi: .
Tehlikeli ve çok tehlikeli işlerde gerekli işe uygunluk raporu alınmadan kişi işe başlatılmaz. Diğer durumlarda da 6331 m.15 kapsamındaki sağlık gözetimi yükümlülüğü yerine getirilir. Hekimin koşul veya kısıtlamaları varsa, yalnız raporun alınmış olması her göreve izin verildiği anlamına gelmez; uygun iş ve tedbir değerlendirilir. İşveren yalnızca işe uygunluk ve gerekli iş düzenlemesi bilgisine erişir. Tanı, tahlil ve ayrıntılı sağlık dosyası yetkili sağlık personelince gizli tutulur; ortak personel listelerine aktarılmaz. Gerekli inceleme ve maliyetler çalışana yüklenmez. Bu belge hekim raporu değildir. İşverenin yetkili temsilcisi : __________ / /; yetki dayanağı . Çalışanın teslim aldığı tarih , imza __________ / /.
Bu belge bir şablon taslağıdır. Kullanmadan önce somut işyerine ve yürürlükteki Türk mevzuatına uyarlayarak bir hukukçuya inceletiniz. İş sağlığı ve güvenliği konularını yetkili uzman ve işyeri hekimiyle değerlendiriniz. Bu belge hukuki danışmanlık niteliği taşımaz.
16 of 28 fields are taken from the company, employee or counterparty record, the questionnaire can be dictated to the AI, and the finished document comes with a number, a PDF and an acknowledgement record.